Gestione della stitichezza cronica idiopatica negli adulti

Nel precedente articolo abbiamo visto che la stitichezza è una patologia frequente e che può dipendere da numerose cause.

Prima di intraprendere qualsiasi trattamento si deve quindi escludere che la stipsi sia secondaria a malattie sistemiche o ai farmaci assunti.

Condividere con il medico il proprio registro elettronico Micurobene, dove sono riportate tutte le patologie da cui si è affetti e tutti i farmaci che si stanno assumendo rende più rapida tale valutazione

Esclusa l’origine secondaria e riconosciuta la stitichezza come primitiva, si deve valutare se è associata ad un rallentamento del transito colico, a defecazione dissinergica (mancato coordinamento dei muscoli coinvolti) o ad entrambe le condizioni.

SCELTA DELTRATTAMENTO INIZIALE

Dipende dalle condizioni associate e comprende educazione del paziente, modifica delle abitudini, variazioni della dieta e uso di lassativi. Estremamente rare sono le stipsi che richiedono un intervento chirurgico, per il quale i pazienti devono essere inviati a centri specializzati.

Bisogna cercare di ridurre la dipendenza dai lassativi, sottolineando che evacuare quotidianamente non è la norma e non è necessario per la salute. Tra le abitudini da modificare vanno considerate la sedentarietà, e quella di rinviare la defecazione quando si avverte lo stimolo; i pazienti andrebbero educati ad evacuare l’alvo subito dopo un pasto, possibilmente la colazione, quando la motilità intestinale è maggiore perché favorita dal riflesso gastro colico, Fanno parte dell’approccio iniziale cambiamenti dietetici, con maggiore assunzione di alimenti ricchi di fibre, e l'utilizzo di lassativi sia a base di fibre che senza fibre.

Considerazioni su efficacia, sicurezza, convenienza, costi e risposta clinica determinano il trattamento iniziale.

Una dieta ricca di fibre a base di psillio e lassativi che assunti contemporaneamente ad adeguati volumi di liquidi aumentano la massa fecale, migliora la funzionalità intestinale e la sintomatologia dei pazienti stitici. Le prugne si sono mostrate ugualmente efficaci.

I supplementi a base di fibre sono economici, facili da utilizzare e sicuri. Vengono quindi spesso impiegati nel trattamento iniziale. Possono risultare utili, in aggiunta alle fibre, degli zuccheri (fruttosio e sorbitolo) presenti in alcuni frutti come mele pesche, pere, ciliegie, uva passa, uva e noci.

Il trattamento con le fibre è controindicato per la stipsi associata al rallentamento del transito colico in quanto può aggravarla.

I pazienti che non traggono beneficio dalle fibre possono utilizzare lassativi che non aumentano la massa fecale.

Se ne distinguono tre tipi:
• surfattanti, la cui utilità è scarsamente dimostrata,
• agenti osmotici
• lassativi stimolanti

Gli agenti osmotici, tra cui il polietilenglicole (PEG) e i lassativi salini, aumentano la frequenza delle defecazioni attraverso la secrezione intestinale di acqua. L'uso eccessivo può portare, nei pazienti con disfunzione renale e cardiaca, ad alterazioni della concentrazione degli elettroliti ed a sovraccarico di volume con rischio di scompenso.

Gli agenti stimolanti come il bisacodile, la senna e il picosolfato di sodio vanno utilizzati solo per brevi periodi e come terapia di emergenza. Ulteriori studi per comprendere meglio la tolleranza e gli effetti collaterali sono necessari prima di poterli utilizzare cronicamente

I pazienti con stitichezza grave, che non hanno risposto alle misure precedenti, richiedono un approccio terapeutico differenziato.

Si consiglia l'uso iniziale di supposte (glicerina o bisacodile) per trattare la defecazione dissinergica. Nel caso si sia formato un fecaloma, un ammasso di feci dure che ostruisce l’intestino, questo deve essere mobilizzato e frammentato manualmente. Successivamente a tale operazione sono poi raccomandati clisteri con olio minerale per ammorbidire le feci.

Se la disostruzione è risultata efficace solo parzialmente, si prescrive un clistere con mezzo di contrasto idrosolubile (Gastrografin o Hypaque) sotto fluoroscopia per garantire la rimozione di ostruzioni più prossimali.

Dopo la rimozione del fecaloma, per evitare che si riformi, si utilizzano sorbitolo, lattulosio o soluzioni di PEG privo di elettroliti per produrre evacuazioni regolari.

Nei bambini con stipsi cronica si è dimostrato efficace l’esercizio abituale, negli adulti con defecazione dissinergica, viene utilizzato il biofeedback, un trattamento non farmacologico che aiuta il paziente a coordinare la muscolatura coinvolta nella defecazione, con risultati nettamente migliori rispetto all’uso di lassativi.

TRATTAMENTI SUCCESSIVI

La stitichezza grave che non si sia giovata dei trattamenti precedentemente descritti, può essere trattata con farmaci specifici per i quali vanno considerati attentamente le controindicazioni e gli effetti collaterali.

Tra questi ricordiamo: la Linaclotide, la Plecanatide, il Lubiprostone la Prucalopride il Misoprostolo e la Colchicina.

Nei casi refrattari e dopo una valutazione presso centri specialistici può essere indicato l’intervento di resezione subtotale dell’intestino crasso se sono soddisfatti i seguenti criteri: 1. Presenza di: a. sintomi cronici, gravi e invalidanti derivanti dalla stitichezza che non rispondono alla terapia medica. b. un rallentato transito nel colon. 2. Assenza di: a. pseudoostruzione intestinale, dimostrata da studi radiologici o manometrici. b. Defecazione dissinergica sulla base della manometria anorettale, del test di espulsione del palloncino o della defecografia. c. dolore addominale come sintomo principale.

La stitichezza nella malattia di Hirschsprung viene risolta con l’intervento chirurgico che può anche essere considerato in caso presenza di rettocele o invaginazioni rettali.

L'uso dell'agopuntura è supportato da un unico studio, ma sono necessarie ulteriori ricerche per confermarne l'efficacia a lungo termine.

La gestione della stitichezza grave richiede un approccio personalizzato, considerando la risposta del paziente e valutando attentamente i rischi e i benefici di ciascuna opzione terapeutica.

CONCLUSIONI

Il trattamento della stitichezza idiopatica è articolato in diverse fasi, considerando la presenza di transito colico normale o lento, defecazione dissinergica o entrambi. Le linee guida suggeriscono un approccio iniziale che comprende educazione del paziente, modifiche comportamentali, cambiamenti nella dieta e l'utilizzo di lassativi con o senza fibre, oltre a clisteri. Nel trattamento iniziale, si raccomanda l'uso di fibre dietetiche e lassativi a base di fibre come psillio o metilcellulosa insieme a una sufficiente assunzione di liquidi.

INTRODUZIONE

Prima di intraprendere qualsiasi trattamento si deve quindi escludere che la stipsi sia secondaria a malattie sistemiche o ai farmaci assunti.

Condividere con il medico il proprio registro elettronico Micurobene, dove sono riportate tutte le patologie da cui si è affetti e tutti i farmaci che si stanno assumendo rende più rapida tale valutazione

Esclusa l’origine secondaria e riconosciuta la stitichezza come primitiva, si deve valutare se è associata ad un rallentamento del transito colico, a defecazione dissinergica (mancato coordinamento dei muscoli coinvolti) o ad entrambe le condizioni.

SCELTA DELTRATTAMENTO INIZIALE

Dipende dalle condizioni associate e comprende educazione del paziente, modifica delle abitudini, variazioni della dieta e uso di lassativi. Estremamente rare sono le stipsi che richiedono un intervento chirurgico, per il quale i pazienti devono essere inviati a centri specializzati.

Bisogna cercare di ridurre la dipendenza dai lassativi, sottolineando che evacuare quotidianamente non è la norma e non è necessario per la salute. Tra le abitudini da modificare vanno considerate la sedentarietà, e quella di rinviare la defecazione quando si avverte lo stimolo; i pazienti andrebbero educati ad evacuare l’alvo subito dopo un pasto, possibilmente la colazione, quando la motilità intestinale è maggiore perché favorita dal riflesso gastro colico, Fanno parte dell’approccio iniziale cambiamenti dietetici, con maggiore assunzione di alimenti ricchi di fibre, e l'utilizzo di lassativi sia a base di fibre che senza fibre.

Considerazioni su efficacia, sicurezza, convenienza, costi e risposta clinica determinano il trattamento iniziale.

Una dieta ricca di fibre a base di psillio e lassativi che assunti contemporaneamente ad adeguati volumi di liquidi aumentano la massa fecale, migliora la funzionalità intestinale e la sintomatologia dei pazienti stitici. Le prugne si sono mostrate ugualmente efficaci.

I supplementi a base di fibre sono economici, facili da utilizzare e sicuri. Vengono quindi spesso impiegati nel trattamento iniziale. Possono risultare utili, in aggiunta alle fibre, degli zuccheri (fruttosio e sorbitolo) presenti in alcuni frutti come mele pesche, pere, ciliegie, uva passa, uva e noci.

Il trattamento con le fibre è controindicato per la stipsi associata al rallentamento del transito colico in quanto può aggravarla.

I pazienti che non traggono beneficio dalle fibre possono utilizzare lassativi che non aumentano la massa fecale.

Se ne distinguono tre tipi: • surfattanti, la cui utilità è scarsamente dimostrata, • agenti osmotici • lassativi stimolanti Gli agenti osmotici, tra cui il polietilenglicole (PEG) e i lassativi salini, aumentano la frequenza delle defecazioni attraverso la secrezione intestinale di acqua. L'uso eccessivo può portare, nei pazienti con disfunzione renale e cardiaca, ad alterazioni della concentrazione degli elettroliti ed a sovraccarico di volume con rischio di scompenso.

Gli agenti stimolanti come il bisacodile, la senna e il picosolfato di sodio vanno utilizzati solo per brevi periodi e come terapia di emergenza. Ulteriori studi per comprendere meglio la tolleranza e gli effetti collaterali sono necessari prima di poterli utilizzare cronicamente

I pazienti con stitichezza grave, che non hanno risposto alle misure precedenti, richiedono un approccio terapeutico differenziato.

Si consiglia l'uso iniziale di supposte (glicerina o bisacodile) per trattare la defecazione dissinergica. Nel caso si sia formato un fecaloma, un ammasso di feci dure che ostruisce l’intestino, questo deve essere mobilizzato e frammentato manualmente. Successivamente a tale operazione sono poi raccomandati clisteri con olio minerale per ammorbidire le feci.

Se la disostruzione è risultata efficace solo parzialmente, si prescrive un clistere con mezzo di contrasto idrosolubile (Gastrografin o Hypaque) sotto fluoroscopia per garantire la rimozione di ostruzioni più prossimali.

Dopo la rimozione del fecaloma, per evitare che si riformi, si utilizzano sorbitolo, lattulosio o soluzioni di PEG privo di elettroliti per produrre evacuazioni regolari.

Nei bambini con stipsi cronica si è dimostrato efficace l’esercizio abituale, negli adulti con defecazione dissinergica, viene utilizzato il biofeedback, un trattamento non farmacologico che aiuta il paziente a coordinare la muscolatura coinvolta nella defecazione, con risultati nettamente migliori rispetto all’uso di lassativi.

TRATTAMENTI SUCCESSIVI

La stitichezza grave che non si sia giovata dei trattamenti precedentemente descritti, può essere trattata con farmaci specifici per i quali vanno considerati attentamente le controindicazioni e gli effetti collaterali.

Tra questi ricordiamo: la Linaclotide, la Plecanatide, il Lubiprostone la Prucalopride il Misoprostolo e la Colchicina.

Nei casi refrattari e dopo una valutazione presso centri specialistici può essere indicato l’intervento di resezione subtotale dell’intestino crasso se sono soddisfatti i seguenti criteri: 1. Presenza di: a. sintomi cronici, gravi e invalidanti derivanti dalla stitichezza che non rispondono alla terapia medica. b. un rallentato transito nel colon. 2. Assenza di: a. pseudoostruzione intestinale, dimostrata da studi radiologici o manometrici. b. Defecazione dissinergica sulla base della manometria anorettale, del test di espulsione del palloncino o della defecografia. c. dolore addominale come sintomo principale.

La stitichezza nella malattia di Hirschsprung viene risolta con l’intervento chirurgico che può anche essere considerato in caso presenza di rettocele o invaginazioni rettali.

L'uso dell'agopuntura è supportato da un unico studio, ma sono necessarie ulteriori ricerche per confermarne l'efficacia a lungo termine.

La gestione della stitichezza grave richiede un approccio personalizzato, considerando la risposta del paziente e valutando attentamente i rischi e i benefici di ciascuna opzione terapeutica.

CONCLUSIONI

Il trattamento della stitichezza idiopatica è articolato in diverse fasi, considerando la presenza di transito colico normale o lento, defecazione dissinergica o entrambi. Le linee guida suggeriscono un approccio iniziale che comprende educazione del paziente, modifiche comportamentali, cambiamenti nella dieta e l'utilizzo di lassativi con o senza fibre, oltre a clisteri. Nel trattamento iniziale, si raccomanda l'uso di fibre dietetiche e lassativi a base di fibre come psillio o metilcellulosa insieme a una sufficiente assunzione di liquidi.

Per i pazienti con sintomi persistenti che non rispondono bene alle fibre, si utilizzano in seconda battuta lassativi osmotici. Alternative possibili sono costituite da agenti secernenti (lubiprostone, linaclotide, plecanatide) e agenti procinetici (prucalopride), mentre i lassativi stimolanti vanno riservati come terapia di salvataggio.

Nel caso di stitichezza grave, specialmente nei pazienti anziani, si consiglia l'uso di clisteri con acqua calda anziché con fosfato di sodio, per evitare complicanze associate all'uso di quest'ultimo. Per gestire la defecazione dissinergica sono utili la somministrazione di supposte o il biofeedback.

Per i casi estremi è indicata, per migliorare drasticamente la stitichezza debilitante in pazienti attentamente selezionati, la colectomia subtotale con anastomosi ileorettale.




Sei registrato alla piattaforma micurobene.it e desideri approfondire uno degli argomenti del blog del dott. Girardi? Scrivi a blog@micurobene.com oppure prenota una videochiamata al link: https://tidycal.com/francescogirardi/approfondimento-blog Per i pazienti con sintomi persistenti che non rispondono bene alle fibre, si utilizzano in seconda battuta lassativi osmotici. Alternative possibili sono costituite da agenti secernenti (lubiprostone, linaclotide, plecanatide) e agenti procinetici (prucalopride), mentre i lassativi stimolanti vanno riservati come terapia di salvataggio.

Nel caso di stitichezza grave, specialmente nei pazienti anziani, si consiglia l'uso di clisteri con acqua calda anziché con fosfato di sodio, per evitare complicanze associate all'uso di quest'ultimo. Per gestire la defecazione dissinergica sono utili la somministrazione di supposte o il biofeedback.

Per i casi estremi è indicata, per migliorare drasticamente la stitichezza debilitante in pazienti attentamente selezionati, la colectomia subtotale con anastomosi ileorettale.




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